【電子カルテの使い方】患者カルテ画面の基本的な見方

電子カルテ「e-カルテNewtons2」で患者カルテを開いた時の基本的な画面の見方について説明します。

超初心者向けです。

各項目の細かい説明はまた別の記事で説明しようと思います。

※私の病院では株式会社ソフトウェア・サービス「e-カルテNewtons2」という電子カルテを導入しています。

基本的にこのブログは、後輩の初期研修医たちに向けて、少しでも役に立つ情報を発信したいと思って作っているものです。

たとえ同じ電子カルテを使用していたとしても、施設によって、使用する職種によって使い方や画面が異なると思いますので、その点はご了承ください。

患者情報

患者氏名の左側のアイコンをクリックすると「患者情報」が見れます。

ここでは主に

• 患者さんの連絡先の参照
• 担当医師の登録

などができます。

カレンダー

「カレンダー」タブをクリックすると、数日先までのカレンダーが表示されます。

ここでは主に

• オーダーされた点滴の確認・変更
• オーダーされた薬剤の確認・変更
• オーダーされた検査の確認・変更

などができます。

指示簿

「指示簿」タグをクリックすると、その時点で出ている指示の確認ができます。

ここでは主に

• 血糖測定の指示確認・終了
• 心電図モニターや酸素投与の指示確認・終了

などができます。

経過表

「経過表」タグをクリックすると、直近のVitalなどの経過が見れます。

ここでは主に

• 体温、血圧、呼吸数、心拍数などのVitalの参照
• 血糖測定値の参照
• 排尿量や排便の有無の確認
• 食事摂取量の確認
• 体重の確認

など、看護師さんが入力してくれた情報を見る事ができます。

ALL

「ALL」ボタンをクリックすると、全職種のカルテが表示されます。

クリック前は医師カルテのみが表示されている状態です。

カルテ種

「カルテ種」ボタンをクリックすると、各職種のカルテを表示させることができます。

看護師カルテや、薬剤師カルテ、理学療法士カルテなど。

選択した職種のカルテがピックアップされます。

時系列

カルテ左側に表示されている時系列の枠内をクリックすると、選択した日時のカルテが表示されます。

また、カルテ枠の右上にある「<<」「>>」ボタンでカルテのページを変更できます。

「<<」ボタンで過去のページに移ります。

「>>」ボタンで未来のページに移ります。

プロブレム

登録されているプロブレムを参照できます。

また、この枠内で右クリックを行うことで、新規プロブレムを作成することもできます。

プロブレムをクリックすると、プロブレムと紐づけされているカルテのみが表示されます。

（正直うちの病院では、この機能を利用していない先生もいるので、あくまで参考程度にとらえてもらった方がよいかもしれません。）

カルテ記載欄

ここでカルテの記載を行います。

文字は太字にしたり、色を変更することもできます。

ペイント

「ペイント」ボタンをクリックすると、カルテ内に絵を描くこともできます。

画像

「画像」ボタンをクリックすると、図・シェーマを挿入することができます。

顔や体、手などのイラストを選択すると、カルテ内に挿入できます。

ワードパレット

「ワードパレット」ボタンをクリックすると自分で登録した定型文を入力することができます。

とても便利な機能なのでうまく活用してみてください。

クリア

「クリア」ボタンをクリックすると入力中のカルテ内容が消されます。

★カルテ記載中にカルテ画面を閉じようとすると、カルテ登録画面に移ります。
記載中のカルテ内容を登録しないでカルテ画面を閉じたい場合は、クリアボタンを押してからカルテ画面を閉じてください。

コンサルト

「コンサルト」ボタンを押すと、他医師宛てにコンサルト文章を作成することができます。

通常のカルテ記載と同様にカルテが登録されるのと同時に、コンサルト相手に通知メールが送信されます。

登録

「登録」ボタンでカルテの登録を行います。

登録ボタンを押さなくても、カルテ記載中にカルテ画面を閉じようとすると、自動でカルテ登録画面に移ります。

カルテ記事

登録したカルテ記事がここに表示されます。

カルテ記事をダブルクリック

選択した記事の再編集ができます。

この状態で保存すると、編集したカルテが上書き保存されます。

右クリックして「カルテ引用」

選択したカルテの記載内容が引用されます。

この状態で保存すると、新しくカルテ記事が作成されます。

右クリックして「カルテ部分引用」

選択したカルテ記事内の一部引用（抜粋）が行えます。

引用したい箇所を選択してコピーができます。

右クリックして「削除」

登録したカルテを削除できます。

削除する際は、”重複投稿”や”誤って登録してしまった”など、削除理由の記載が必要となります。

オーダー機能

各種検査を行ったり、処方をオーダーしたり、医師指示の登録などが行えます。

よく使用するタブについては以下の記事で紹介しています。

よろしければ参考にしてみてください。

peankocher.hatenablog.com

各タブの細かい使い方については、また別記事にまとめたいと思っています。

送信のみ

「送信のみ」ボタンを押すと、その時点で入力した検査のオーダーや医師指示などを登録することができます。

入力した検査や医師指示を今すぐ飛ばし、引き続きカルテ記載を続けたい時などに押します。

カルテ画面の閉じ方

診察終了

「診察終了」ボタンを押すと、カルテ画面が閉じ、会計案内用紙が発行されます。

クリニック外来や、救急外来などで、患者さんの診察が終了したら押します。

完了

「完了」ボタンを押すと、カルテ画面を閉じる事ができます。

会計案内用紙は発行されません。

※入院患者さんの場合、「診察終了」「完了」どちらのボタンでも特に問題なくカルテ画面を閉じることができます。

※カルテ画面を閉じると、その時点で入力した検査のオーダーや指示が登録されます。