一般外科医りくの雑記帳

―私が後輩に伝えたいこと―

【電子カルテの使い方】カルテ記載を楽する(データの引用方法)

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毎日毎日カルテ記載が面倒くさい!

ということで、楽できるところは楽しましょう!

今回は主に、電子カルテ「e-カルテNewtons2」でカルテ記載をする際、検査結果や測定値などの引用方法などについて紹介します。

電子カルテについている機能で、利用できるものは積極的に活用しちゃいましょう♪

 

 

※私の病院では株式会社ソフトウェア・サービス「e-カルテNewtons2」という電子カルテを導入しています。

基本的にこのブログは、後輩の初期研修医たちに向けて、少しでも役に立つ情報を発信したいと思って作っているものです。

たとえ同じ電子カルテを使用していたとしても、施設によって、使用する職種によって使い方や画面が異なると思いますので、その点はご了承ください。

 

 

過去カルテの引用

カルテの引用には全文引用と部分引用とあります。

 

全文引用

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 1.カルテ記事を右クリック
 2.「カルテ引用」を選択

で全文引用ができます。

 

他にも

 1.カルテ記事を右クリック

 2.「テキストをコピー」を選択

 3.カルテ記載枠欄で右クリックし「貼り付け」 or Ctrl」+「V」

でも、全文引用ができます。

 

部分引用

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 1.カルテ記事を右クリック
 2.「カルテ部分引用」を選択

 

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 3.引用したい部分を選択し、右クリックし「引用」を選択

 

カルテ引用時の注意点

★術後〇日とか、抗菌薬〇日目などの日数を更新することを忘れずに!

★過去カルテをダブルクリックして、誤って過去カルテを上書きしないように注意!

 

 

Vitalや血糖値などの引用

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 1.「経過表」タブをクリック

 2.右上の「引用」ボタンをクリック

 

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 3.引用したい箇所をクリックして選択

 4.その状態で右下の「確定」ボタンを選択

 

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 5.カルテ記載欄で「張り付け」

 

経過表引用時の注意点

経過表の数値は看護師さんが入力してくれていますが、必ずしも正しい表記とは限りません。

例えば、ドレーン排液の量が1日の総量なのか、4時間毎の量なのか。

排液性状も黄色透明なのか、胆汁様なのか、混濁ありなのか。

細かい部分は必ず自分で確認するようにしましょう。

 

 

採血検査の引用

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 1.「検査結果照会」を開きます

 

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 2.「1回全表示」をクリック

 

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 3.引用したい項目を選択

 4.右上の「閉じる」ボタンをクリック

 

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カルテ記載欄に選択した検査値が引用されます。

 

★過去の経過をまとめて引用したい場合は、「1回全表示」ではなく「5回」や「10回」を選択して引用すればできます。

 

 

所見歴の引用

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 1.「所見歴」を開きます

 

CTレポートの引用

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 2.参照参照したいCT検査を選択

 3.「レポート参」ボタンをクリック

 

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 4.CT検査報告書を右クリックして「HTML表示」をクリック

 

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 5.引用したい範囲をドラッグして選択

 6.右クリックしてコピー or 「Ctrl」+「C」

 

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 7.カルテ記載欄で張り付け or 「Ctrl」+「V」

(開いているCTレポートや所見履歴のウィンドウを閉じても、自動的にカルテ記載欄に引用されます。)

 

★同様のやり方で、心エコー検査レポート内視鏡検査レポートの内容も引用することができます。

 

 

心電図の引用

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 2.参照したい心電図検査を選択

 3.右側にある「画像参照」ボタンをクリック

 

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 4.引用したい文章をドラッグし選択

 5.右クリックで「コピー」 or 「Ctrl」+「C」

 

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 6.カルテ記載欄で張り付けorCtrlキー+V

(開いているCTレポートのウィンドウや所見履歴のウィンドウを閉じても、自動的にカルテ記載欄に引用されます。)

 

 

ホルター心電図の診断引用

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 2.参照したいホルター心電図検査を選択

 3.右側にある「コピー」ボタンをクリック

 

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 4.所見履歴のウィンドウを閉じると、自動的にカルテ記載欄に引用されます

(引用したい部分をドラッグで選択して、右クリックで「コピー」 or 「Ctrl」+「C」でもカルテ記載欄に張り付けることができます。)

 

 

病理結果の引用

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 1.「病理照会」を開きます

 

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 2.引用したい報告をダブルクリック

 

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 3.本文を右クリックして「本文コピー」をクリック

 

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 4.カルテ記載欄で「張り付け」 or 「Ctrl」+「V」

 

★診断・所見の両方を引用したい場合は、両方右クリックをして本文コピーをクリックすると、両方同時に引用することができます。

 

 

細菌培養結果の引用

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 1.細菌照会を開きます

 

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 2.引用したい結果をクリックして選択

 3.その状態で右上の「閉じる」ボタンでウィンドウを閉じる

 

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 4.カルテ記載欄に結果が引用されます