毎日毎日カルテ記載が面倒くさい!
ということで、楽できるところは楽しましょう!
今回は主に、電子カルテ「e-カルテNewtons2」でカルテ記載をする際、検査結果や測定値などの引用方法などについて紹介します。
電子カルテについている機能で、利用できるものは積極的に活用しちゃいましょう♪
※私の病院では株式会社ソフトウェア・サービス「e-カルテNewtons2」という電子カルテを導入しています。
基本的にこのブログは、後輩の初期研修医たちに向けて、少しでも役に立つ情報を発信したいと思って作っているものです。
たとえ同じ電子カルテを使用していたとしても、施設によって、使用する職種によって使い方や画面が異なると思いますので、その点はご了承ください。
過去カルテの引用
カルテの引用には全文引用と部分引用とあります。
全文引用
1.カルテ記事を右クリック
2.「カルテ引用」を選択
で全文引用ができます。
他にも
1.カルテ記事を右クリック
2.「テキストをコピー」を選択
3.カルテ記載枠欄で右クリックし「貼り付け」 or 「Ctrl」+「V」
でも、全文引用ができます。
部分引用
1.カルテ記事を右クリック
2.「カルテ部分引用」を選択
3.引用したい部分を選択し、右クリックし「引用」を選択
カルテ引用時の注意点
★術後〇日とか、抗菌薬〇日目などの日数を更新することを忘れずに!
★過去カルテをダブルクリックして、誤って過去カルテを上書きしないように注意!
Vitalや血糖値などの引用
1.「経過表」タブをクリック
2.右上の「引用」ボタンをクリック
3.引用したい箇所をクリックして選択
4.その状態で右下の「確定」ボタンを選択
5.カルテ記載欄で「張り付け」
経過表引用時の注意点
経過表の数値は看護師さんが入力してくれていますが、必ずしも正しい表記とは限りません。
例えば、ドレーン排液の量が1日の総量なのか、4時間毎の量なのか。
排液性状も黄色透明なのか、胆汁様なのか、混濁ありなのか。
細かい部分は必ず自分で確認するようにしましょう。
採血検査の引用
1.「検査結果照会」を開きます
2.「1回全表示」をクリック
3.引用したい項目を選択
4.右上の「閉じる」ボタンをクリック
カルテ記載欄に選択した検査値が引用されます。
★過去の経過をまとめて引用したい場合は、「1回全表示」ではなく「5回」や「10回」を選択して引用すればできます。
所見歴の引用
1.「所見歴」を開きます
CTレポートの引用
2.参照参照したいCT検査を選択
3.「レポート参」ボタンをクリック
4.CT検査報告書を右クリックして「HTML表示」をクリック
5.引用したい範囲をドラッグして選択
6.右クリックしてコピー or 「Ctrl」+「C」
7.カルテ記載欄で張り付け or 「Ctrl」+「V」
(開いているCTレポートや所見履歴のウィンドウを閉じても、自動的にカルテ記載欄に引用されます。)
★同様のやり方で、心エコー検査レポート、内視鏡検査レポートの内容も引用することができます。
心電図の引用
2.参照したい心電図検査を選択
3.右側にある「画像参照」ボタンをクリック
4.引用したい文章をドラッグし選択
5.右クリックで「コピー」 or 「Ctrl」+「C」
6.カルテ記載欄で張り付けorCtrlキー+V
(開いているCTレポートのウィンドウや所見履歴のウィンドウを閉じても、自動的にカルテ記載欄に引用されます。)
ホルター心電図の診断引用
2.参照したいホルター心電図検査を選択
3.右側にある「コピー」ボタンをクリック
4.所見履歴のウィンドウを閉じると、自動的にカルテ記載欄に引用されます
(引用したい部分をドラッグで選択して、右クリックで「コピー」 or 「Ctrl」+「C」でもカルテ記載欄に張り付けることができます。)
病理結果の引用
1.「病理照会」を開きます
2.引用したい報告をダブルクリック
3.本文を右クリックして「本文コピー」をクリック
4.カルテ記載欄で「張り付け」 or 「Ctrl」+「V」
★診断・所見の両方を引用したい場合は、両方右クリックをして本文コピーをクリックすると、両方同時に引用することができます。
細菌培養結果の引用
1.細菌照会を開きます
2.引用したい結果をクリックして選択
3.その状態で右上の「閉じる」ボタンでウィンドウを閉じる
4.カルテ記載欄に結果が引用されます