【電子カルテの使い方】退院サマリーの書き方
今回は電子カルテ「e-カルテNewtons2」で退院サマリーの書き方について説明します。
どの病院でも医局事務などから「2週間以内に退院サマリーを作成してください！」って言われるんですよね💦
内容はそんなに細かく書かなくても良いと思うので、とにかく忘れない内に作成しちゃいましょう！
※私の病院では株式会社ソフトウェア・サービス「e-カルテNewtons2」という電子カルテを導入しています。
基本的にこのブログは、後輩の初期研修医たちに向けて、少しでも役に立つ情報を発信したいと思って作っているものです。
たとえ同じ電子カルテを使用していたとしても、施設によって、使用する職種によって使い方や画面が異なると思いますので、その点はご了承ください。
そもそも退院サマリーそんなに大事？
自分の担当していた患者さんがようやく退院することになって、
日々の診察や検査オーダー、指示入力などから解放される♪
と喜ぶのも束（つか）の間。
事務さん「2週間以内に退院サマリー作成してくださいね！！😄」
…ぶっちゃけめんどくさい…😒😒😒
私も詳しくは知らないのですが、
病院機能評価の際に、退院サマリーが2週間以内に作成されている率は原則100%が望ましいとされているそうです。
その率が低いとどうなるのか、などは知りませんが……
調べてみたら、一部の病院では法的義務も存在しているようですね。
『地域医療支援病院と特定機能病院には退院時要約を整備する法的義務も存在している。』
（退院サマリー作成に関するガイダンス 2019 年 9 月）
あとは、新規で受け持った患者さんが過去にどんな治療をしていたのか、既往歴、生活歴などを知りたい時に、前回入院時の退院サマリーを参考にすることもあるので、記録しておくと便利です。
退院サマリーを覗いてみても、未記入だったりすると内心「うぉーい！」ってなります😅
とりあえず、さくっと作成しちゃいましょう💦💦
退院サマリーの作成方法
まずは電子カルテ上での退院サマリーの作成方法について説明します。
１．右側の「退院ｻﾏﾘｰ」タブをクリックします
お気に入り登録していない人は、「ｵｰﾀﾞ機能2」を開くと出てくるはずです。
２．記載する入院欄（一番上が今回の入院）をダブルクリックします。
３．「サマリー」の欄に内容を記載します。
４．記載が終わったら、「完了日・サイン」のタブを開きます。
５．医師完了日を選択します。（退院～2週間以内に終わらせちゃいましょう！）
６．最後に「登録」を押して終わりです♪
退院サマリーの内容
では、具体的に何を書けば良いのか？についてですが…
①どんな患者さんが
②入院中にどんな治療を受けて
③どうなったか
これを要約して書けばよいと思います。
①どんな患者さん？
ざっくり言うと
主訴・現病歴・既往歴・生活歴・家族歴・アレルギー・喫煙歴・検査所見などをわかる範囲で記載すれば良いと思います。
これに関しては、少し裏技がありまして…
入院時や初診時のカルテ記載が結構充実していることが多いので、是非参考にしてみてください。
他にも、救急受診時のカルテも、細かく記載されている確率が高いです😄
手術する患者さんだったら、外科医によっては術前サマリ―という形でまとめている事もあります。
また、見落としがちかもしれませんが、取り込み文章などにある、他院や他科からの紹介状もまとまっていて良いです。
カルテ記載から引用する注意点⚠️⚠️としては、過去の記載なので、現状は変わっている可能性がある事です。
状況が変わっていたり、新たな情報を得たときは、アップデートしてサマリーを書くようにしましょう。
②入院中にどんな治療を受けた？
毎日の経過は日々のカルテを振り返れば見れるので😅💦
そんなに細かく書かなくても良いです。
ざっくりで良いと思うので、どんな病気に対して、どんな治療をしたのかを書けば良いと思います。
「肺炎に対して、抗菌薬○○を使用して治療」とか
「貧血に対して精査し、胃潰瘍と診断。内視鏡で止血処置を行い、胃粘膜保護薬○○で治療」とか
私の場合、外科なので、手術記録をそのままコピペしちゃってます。
あまり良いとはされていないかもしれませんが…
日々のカルテ記載が、前日のカルテ内容に追記形式で増えていく人もいますよね。
〇月〇日 ○○ 施行
〇月〇日 ○○ 投与
今日 〇月〇日 ○○ 中止
こんな感じで、最下段が最新情報みたいな（笑）
この場合、重要なイベントのみをコピペしても良いかもしれませんね
③どうなった？
退院サマリーを記載している時点で、退院できる段階にあるわけなので、、
大抵は「症状改善傾向のため退院」という記載になるんじゃないですかね？？😂😂
他には、「リハビリが必要なので、新たに訪問リハビリを導入する方針」とか
「しばらくは外来でフォローアップし注意観察継続」など…
とりあえずは、こんな感じで書いておけば良いと思います！！💦
もっと詳しく説明しているページや資料もあると思うので、気になった方は調べてみると良いかもしれません✋
